Ein Ablehnungsschreiben ist nicht immer das letzte Wort. Versicherer machen Fehler, missverstehen Unterlagen oder wenden einen Ausschluss zu weit an, und das US-Recht gibt Versicherungsnehmern mehrere Möglichkeiten, sich zu wehren. Entscheidend ist, genau zu verstehen, warum der Anspruch abgelehnt wurde, und für diese Art von Streit das richtige Mittel zu wählen.

Häufige Gründe für die Ablehnung von Ansprüchen

  • Der Schaden ist nicht versichert: Ein Ausschluss greift (zum Beispiel Überschwemmung oder Erdbewegung in einer Standard-Wohngebäudepolice) oder die Schadenursache ist keine benannte Gefahr.
  • Police nicht in Kraft: unbezahlte Prämie, Verfall oder Kündigung vor dem Schadentag.
  • Verspätete Anzeige oder fehlende Unterlagen: Die Policenbedingungen verlangen unverzügliche Anzeige, einen Schadennachweis oder Mitwirkung, und der Versicherer sagt, dies sei nicht erfüllt worden.
  • Falsche Angaben: Der Versicherer behauptet, Angaben im Antrag seien falsch gewesen, was zur Ablehnung oder sogar zur Rückabwicklung (Rescission) führen kann.
  • Streit über die Höhe: Der Anspruch wird anerkannt, die Zahlung liegt aber weit unter Ihrer Schätzung. Technisch ist das keine Ablehnung, aber es ist der häufigste Streitpunkt.

Schritt 1: Lassen Sie sich die Gründe schriftlich geben

Bitten Sie um eine schriftliche Begründung, die die konkrete Policenformulierung nennt, und fordern Sie eine vollständige Kopie Ihrer Police einschließlich der Nachträge (Endorsements) an. Lesen Sie die Deckungszusage, den zitierten Ausschluss und den Abschnitt mit den Bedingungen. Viele Ablehnungen beruhen auf einer einzigen Klausel, und der Wortlaut dieser Klausel entscheidet den Fall.

Führen Sie eine Schadenakte: das Ablehnungsschreiben, Fotos, Kostenvoranschläge, Belege und ein Protokoll jedes Anrufs mit Datum, Namen und Inhalt. Kommunizieren Sie möglichst schriftlich.

Schritt 2: Bitten Sie den Versicherer um Überprüfung

Senden Sie ein kurzes, sachliches Schreiben: was verloren ging, warum Sie glauben, dass es versichert ist, welche Klausel Sie stützt und welche zusätzlichen Beweise Sie beifügen (ein Gutachten eines Handwerkers, Arztunterlagen, Polizeibericht). Bitten Sie um die Prüfung durch einen Vorgesetzten. Für die Krankenversicherung gibt es ein förmliches Bundesverfahren mit festen Fristen, das in unserem Ratgeber zu Widersprüchen bei Krankenversicherungsansprüchen erklärt wird.

Schritt 3: Beschweren Sie sich bei der Versicherungsaufsicht Ihres Bundesstaats

Die Versicherung wird von den Bundesstaaten reguliert, und jede Versicherungsaufsicht eines Bundesstaats nimmt Verbraucherbeschwerden kostenlos entgegen. Die National Association of Insurance Commissioners (NAIC) verweist Verbraucher auf ihre Verbraucherseite, wo Sie Ihren Bundesstaat auswählen und das Beschwerdeformular öffnen. Halten Sie Ihre Policen- und Schadennummer, die Versicherungsart und eine detaillierte Schilderung des Geschehens bereit und fügen Sie Ihre Unterlagen und das Anrufprotokoll bei. Die Behörde leitet die Beschwerde an den Versicherer weiter und fordert eine Stellungnahme an.

Die NAIC veröffentlicht zudem Daten zu abgeschlossenen, bestätigten Beschwerden in ihrem Tool Consumer Insurance Search, sodass Sie sehen können, wie die Beschwerdehistorie eines Unternehmens in den vergangenen drei Jahren im Vergleich zu anderen aussieht.

Schritt 4: Sachverständigenverfahren, wenn es um Geld geht

Die meisten Sachversicherungspolicen (Wohngebäude, gewerbliche Sachversicherung und viele Kfz-Kaskoformen) enthalten eine Appraisal-Klausel (Sachverständigenklausel). Wenn Sie und der Versicherer sich einig sind, dass der Schaden versichert ist, aber über seinen Wert streiten, kann jede Seite das Sachverständigenverfahren verlangen. Jede Seite benennt einen Sachverständigen (Appraiser), die beiden Sachverständigen wählen einen neutralen Obmann (Umpire), und ein Schiedsspruch, auf den sich zwei der drei einigen, legt die Schadenhöhe fest. Das Verfahren ist meist schneller und günstiger als ein Prozess, entscheidet aber nur über die Höhe, nicht darüber, ob der Schaden versichert ist. Lesen Sie den genauen Wortlaut in Ihrer Police, denn Verfahren und Fristen unterscheiden sich.

Schritt 5: Unfaire Schadenpraktiken und Bad Faith

Die Gesetze der Bundesstaaten zu unfairen Schadenpraktiken beruhen häufig auf dem NAIC Unfair Claims Settlement Practices Act (Model 900), der 1990 erstmals als eigenständiges Mustergesetz verabschiedet wurde. Das Mustergesetz listet Praktiken auf, die die Aufsicht ahnden kann, darunter die Schadenkorrespondenz nicht angemessen zügig zu bestätigen, Ansprüche ohne angemessene Untersuchung abzulehnen, die Deckung nicht innerhalb angemessener Zeit zu bestätigen oder abzulehnen und nicht nach Treu und Glauben zu versuchen, sich zu einigen, wenn die Haftung hinreichend klar geworden ist. Das Mustergesetz selbst gibt Versicherungsnehmern kein Klagerecht; die Durchsetzung obliegt der Aufsichtsbehörde.

Unabhängig davon erkennen Gerichte in vielen Bundesstaaten einen Bad-Faith-Anspruch an, wenn ein Versicherer einen berechtigten Anspruch unangemessen ablehnt oder verzögert, und einige Bundesstaaten haben Bad-Faith-Gesetze. Rechtsfolgen, Maßstäbe und Fristen unterscheiden sich stark je Bundesstaat. Steht ein großer Betrag auf dem Spiel, sprechen Sie mit einem Anwalt, der Versicherungsstreitigkeiten bearbeitet, und tun Sie dies, bevor die in der Police festgelegte Klagefrist abläuft.

Weitere Wege

  • Mediation: Einige Bundesstaaten betreiben Mediationsprogramme für Sachschäden, besonders nach Katastrophen.
  • Public Adjuster: Bei einem großen Sachschaden können Sie einen zugelassenen Public Adjuster beauftragen, der gegen Gebühr für Sie arbeitet; siehe Schadenregulierer und Sachverständige erklärt.
  • Klage: der letzte Ausweg, meist nach den oben genannten Schritten.

Eine kurze Checkliste

  1. Fordern Sie die Ablehnung und den Policenwortlaut schriftlich an.
  2. Sammeln Sie Beweise, die auf den konkret genannten Grund antworten.
  3. Bitten Sie um Überprüfung und bewahren Sie von allem Kopien auf.
  4. Reichen Sie Beschwerde bei der Versicherungsaufsicht Ihres Bundesstaats ein, wenn die Antwort weiterhin Nein lautet.
  5. Nutzen Sie das Sachverständigenverfahren bei Streit über den Wert; konsultieren Sie einen Anwalt bei Deckungsstreitigkeiten oder vermutetem Bad Faith.

Der beste Schutz ist eine Police, die von vornherein zum Risiko passt. Wenn Sie Ihren Versicherungsschutz überprüfen, hilft Ihnen unser Team, Angebote zugelassener Versicherer zu vergleichen: Fordern Sie ein Angebot an oder kontaktieren Sie uns.