健康险拒赔很常见，但很少有人提出异议。KFF 2025 年 1 月发布的一项分析发现，在 HealthCare.gov 上销售计划的保险公司，2023 年拒绝了约 19% 的网络内理赔和 37% 的网络外理赔。消费者仅对约 1% 被拒的网络内理赔提出申诉，而保险公司在其中 56% 的申诉中维持了原决定。换句话说，已提出的申诉中有很大一部分获得了成功。了解流程及其期限可以提高您的胜算。
健康险理赔为何被拒
- 行政性错误：计费代码错误、信息缺失、重复理赔、医疗机构未获认证。
- 计划要求的事先授权或转诊缺失。
- 保险公司认为不具有医疗必要性，或认为属于试验性治疗。
- 除外服务，或您的计划类型不保障的网络外医疗服务。
- 资格问题：保障已失效，或该人在服务日期未参保。
首先阅读《福利说明》（EOB）和拒赔通知。计费错误通常只需给医疗机构的账务办公室打个电话即可纠正，无需正式申诉。
您在《平价医疗法案》下的权利
对于大多数私人健康计划，《平价医疗法案》为您提供两级审查：向保险公司提出的内部申诉，以及在内部申诉失败后由独立审查人进行的外部审查。以下期限为 HealthCare.gov 公布的期限。
| 步骤 | 期限 |
|---|---|
| 提出内部申诉 | 自拒赔通知起 180 天（6 个月）内 |
| 保险公司作出决定：尚未接受服务 | 30 天内 |
| 保险公司作出决定：已接受服务 | 60 天内 |
| 紧急医疗申诉 | 按病情需要尽快，最迟不超过 4 个工作日 |
| 申请外部审查 | 自最终内部拒绝起 4 个月内 |
| 外部审查决定 | 45 天内；加急审查 72 小时内 |
如何撰写有力的内部申诉
- 使用保险公司的表格或信函，其中包含您的姓名、会员编号、索赔编号和被拒的服务。
- 引用拒赔通知中给出的理由，并直接予以回应。
- 附上医生出具的医疗必要性说明函，解释为何需要该治疗、为何替代方案不合适，以及有哪些临床指南支持。
- 补充记录：检查结果、已尝试过的治疗记录，以及在拒赔理由为试验性治疗时的已发表研究。
- 索取计划文件和保险公司所使用的临床标准。您有权查看与您的索赔相关的信息。
- 保留副本，并以可证明送达的方式寄送。记录每一次通话。
如果您的情况紧急，请要求加急申诉。HealthCare.gov 指出，在紧急情况下，您可以在提出内部申诉的同时申请外部审查。
外部审查
如果保险公司维持其拒赔决定，书面决定必须说明如何申请外部审查。根据您所在的州和计划，审查由您所在的州、联邦政府（HHS）或独立审查机构负责。据 HealthCare.gov 称，联邦程序是免费的，州或合同委托的程序收费不得超过 25 美元。审查人要么维持拒赔，要么作出对您有利的决定，法律规定保险公司必须接受外部审查人的决定。
规则不同的计划
- 雇主计划：大多数基于工作的计划遵循类似的申诉规则，但自筹资金的雇主计划受联邦法律（ERISA）而非州保险法管辖。您的计划摘要说明会解释具体流程。
- 联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）有各自的申诉体系，层级和期限各不相同。
- 在 ACA 之前就已存在的祖父条款计划和短期计划，可能不必遵守 ACA 的全部申诉规则。
在哪里获得帮助
- 您所在州的保险厅可以解释外部审查流程，并受理对保险公司的投诉。
- 许多州设有消费者援助项目，免费协助申诉。
- 您医生的诊所往往有每天处理事先授权和申诉的工作人员。
实用提示
- 申诉待决期间不要忽视账单；请要求医疗机构将该账户暂缓处理。
- 对于计划内的医疗服务，请在手术前以书面形式申请事先授权。
- 核查拒赔是否与网络状态有关。在 KFF 数据中，网络外拒赔的频率几乎是网络内拒赔的两倍。
有关市场保险的一般问题，请参阅我们的健康保险栏目以及即将发布的《平价医疗法案》基础知识指南。规则和期限可能会变化，因此请务必以您的拒赔通知和您的计划为准加以确认。