Las denegaciones de reclamaciones de salud son frecuentes y pocas personas las impugnan. Un análisis de KFF publicado en enero de 2025 constató que las aseguradoras que venden planes en HealthCare.gov denegaron alrededor del 19% de las reclamaciones dentro de la red y el 37% de las reclamaciones fuera de la red en 2023. Los consumidores apelaron solo alrededor del 1% de las reclamaciones denegadas dentro de la red, y las aseguradoras mantuvieron su decisión original en el 56% de esas apelaciones. Es decir, una gran parte de las apelaciones presentadas prosperó. Conocer el proceso y sus plazos mejora sus posibilidades.
Por qué se deniegan las reclamaciones de salud
- Errores administrativos: código de facturación incorrecto, información que falta, reclamación duplicada, proveedor sin acreditación.
- Falta de autorización previa o de derivación cuando el plan la exige.
- No es médicamente necesario a juicio de la aseguradora, o se considera experimental.
- Servicio excluido o atención fuera de la red no cubierta por su tipo de plan.
- Elegibilidad: la cobertura había caducado o la persona no estaba inscrita en la fecha del servicio.
Empiece leyendo la Explicación de Beneficios (EOB) y el aviso de denegación. Los errores de facturación suelen resolverse con una llamada a la oficina de facturación del proveedor, sin necesidad de una apelación formal.
Sus derechos conforme a la Affordable Care Act
En la mayoría de los planes de salud privados, la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) le da dos niveles de revisión: una apelación interna ante la aseguradora y, si esta fracasa, una revisión externa por un revisor independiente. Los plazos que siguen son los publicados en HealthCare.gov.
| Paso | Plazo |
|---|---|
| Presentar una apelación interna | Dentro de los 180 días (6 meses) siguientes al aviso de denegación |
| La aseguradora decide: servicio aún no recibido | En un plazo de 30 días |
| La aseguradora decide: servicio ya recibido | En un plazo de 60 días |
| Apelación de atención urgente | Tan rápido como lo requiera su estado y, como máximo, en 4 días hábiles |
| Solicitar la revisión externa | Dentro de los 4 meses siguientes a la denegación interna definitiva |
| Decisión de la revisión externa | En un plazo de 45 días; la acelerada, en 72 horas |
Cómo redactar una apelación interna sólida
- Use el formulario de la aseguradora o una carta que incluya su nombre, su número de afiliado, el número de reclamación y el servicio denegado.
- Cite el motivo indicado en la denegación y responda a él directamente.
- Adjunte una carta de necesidad médica de su médico que explique por qué se necesita el tratamiento, por qué las alternativas no son adecuadas y qué guías clínicas lo respaldan.
- Añada registros: resultados de pruebas, notas sobre los tratamientos ya probados y estudios publicados si la denegación dice que la atención es experimental.
- Pida los documentos del plan y los criterios clínicos que utilizó la aseguradora. Tiene derecho a ver la información relevante para su reclamación.
- Conserve copias y envíe por un medio que acredite la entrega. Anote todas las llamadas.
Si su situación es urgente, pida una apelación acelerada. HealthCare.gov señala que en casos urgentes puede solicitar una revisión externa al mismo tiempo que la apelación interna.
Revisión externa
Si la aseguradora mantiene su denegación, la decisión escrita debe explicar cómo solicitar una revisión externa. Según su estado y su plan, la revisión la realiza su estado, el gobierno federal (HHS) o una organización de revisión independiente. Según HealthCare.gov, el proceso federal es gratuito y un proceso estatal o contratado no puede cobrar más de $25. El revisor confirma la denegación o decide a su favor, y la ley obliga a la aseguradora a aceptar la decisión del revisor externo.
Planes con reglas distintas
- Planes de empleador: la mayoría de los planes ligados al empleo siguen reglas de apelación similares, pero los planes de empleadores con autoseguro se rigen por la ley federal (ERISA) y no por la ley estatal de seguros. La descripción resumida de su plan explica el proceso.
- Medicare y Medicaid tienen sus propios sistemas de apelación, con niveles y plazos distintos.
- Los planes con derechos adquiridos (grandfathered) que existían antes de la ACA y los planes de corta duración pueden no estar obligados a seguir todas las reglas de apelación de la ACA.
Dónde obtener ayuda
- El departamento de seguros de su estado puede explicarle el proceso de revisión externa y acepta quejas sobre las aseguradoras.
- Muchos estados tienen programas de asistencia al consumidor que ayudan con las apelaciones sin costo.
- La consulta de su médico suele contar con personal que gestiona a diario autorizaciones previas y apelaciones.
Consejos prácticos
- No ignore las facturas mientras la apelación está pendiente; pida al proveedor que ponga la cuenta en suspenso.
- Para la atención programada, pida por escrito la autorización previa antes del procedimiento.
- Compruebe si la denegación se debe a la situación de red. Las denegaciones fuera de la red fueron casi el doble de frecuentes que las de dentro de la red en los datos de KFF.
Para preguntas generales sobre la cobertura del mercado de seguros (marketplace), consulte nuestra sección de seguro de salud y la próxima guía sobre los fundamentos de la Affordable Care Act. Las normas y los plazos pueden cambiar, así que confírmelos siempre en su aviso de denegación y con su plan.