Cómo obtienen cobertura médica los estadounidenses
La mayoría de las personas en EE. UU. tienen cobertura mediante un plan de empresa, un programa público como Medicare, Medicaid o CHIP, o un plan individual contratado a través del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace) en HealthCare.gov o en un intercambio estatal. La multa federal por no tener cobertura se redujo a cero a partir de 2019, pero California, Massachusetts, New Jersey, Rhode Island y el Distrito de Columbia tienen sus propios requisitos con multas en el impuesto estatal.
Qué cubren los planes del Mercado
Los planes que se venden en el Mercado deben cubrir diez categorías de beneficios esenciales de salud: atención ambulatoria, servicios de urgencias, hospitalización, embarazo y atención al recién nacido, servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias, medicamentos con receta, servicios de rehabilitación y habilitación, servicios de laboratorio, atención preventiva y de bienestar con manejo de enfermedades crónicas, y servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista para niños. Según HealthCare.gov, estos planes no pueden rechazarle, cobrarle más ni negarse a cubrir un tratamiento por una afección preexistente. Los planes individuales «grandfathered» (anteriores a la reforma) son una excepción.
Niveles de metal y tipos de plan
Los planes del Mercado se agrupan según cómo se reparten los costes. HealthCare.gov estima la parte del plan en cerca del 60 por ciento para Bronce, el 70 por ciento para Plata, el 80 por ciento para Oro y el 90 por ciento para Platino, y usted paga el resto mediante deducibles, copagos y coseguro. Los planes catastróficos están disponibles para menores de 30 años y para algunas personas que cumplen los requisitos de una exención por dificultades. Las redes importan tanto como los niveles:
- Los planes HMO suelen exigir que use proveedores de la red y que obtenga derivaciones para los especialistas.
- Los planes PPO le permiten acudir a proveedores fuera de la red a un coste mayor.
- Los planes EPO cubren solo la atención dentro de la red, salvo urgencias, pero a menudo sin derivaciones.
- Los planes POS combinan un médico de atención primaria con cierta cobertura fuera de la red.
Términos clave de costes
La prima es lo que paga cada mes. El deducible es lo que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan empiece a compartir los costes. Un copago es una tarifa fija por servicio, y el coseguro es su porcentaje de participación. El máximo de gastos de bolsillo limita lo que paga por la atención cubierta dentro de la red en un año del plan. Una prima baja con un deducible alto puede costar más en conjunto si usa mucha atención. Algunos planes de deducible alto le dan derecho a una cuenta de ahorros para la salud (HSA), que le permite reservar dinero antes de impuestos para gastos médicos.
Cuándo puede inscribirse
La cobertura individual se contrata durante el Periodo de Inscripción Abierta anual, que empieza el 1 de noviembre en HealthCare.gov; los intercambios estatales pueden fijar plazos distintos. Fuera de esa ventana necesita un Periodo Especial de Inscripción activado por un acontecimiento vital, como perder la cobertura del empleo, mudarse, casarse o tener un bebé, y generalmente dispone de 60 días para inscribirse. Medicaid y CHIP aceptan solicitudes durante todo el año. Los planes a corto plazo no tienen que seguir estas normas del Mercado y a menudo excluyen las afecciones preexistentes.
Cómo elegir un plan
Haga una lista de los médicos, hospitales y medicamentos de los que depende y confirme que cada uno está en la red y en el formulario de medicamentos del plan. Compare el coste anual total, no solo la prima, y compruebe si reúne los requisitos para créditos fiscales de prima según los ingresos del hogar. Si espera necesitar atención con frecuencia, un plan Oro o Plata puede costar menos en total que uno Bronce. Nuestra calculadora de seguro médico ayuda a comparar las primas con los probables gastos de bolsillo.
Siniestros, facturas y apelaciones
Los proveedores de la red facturan directamente al plan; usted recibe una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) que muestra lo que se pagó y lo que debe. Revise las facturas con ella. Si se deniega una reclamación o una autorización previa, la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) le da derecho a una apelación interna ante la aseguradora y, en muchos casos, a una revisión externa por un revisor independiente.
Polis Re le ayuda a comparar opciones de planes médicos individuales y familiares y a solicitar cotizaciones en un solo lugar. Las pólizas las emiten aseguradoras autorizadas y se tramitan a través de productores autorizados en su estado.
