Por qué importa la redacción
La NAIC recuerda a los consumidores que el seguro solo cubre los hechos concretos que enumera la póliza. El precio, el resumen del agente y el sitio web de la aseguradora no son el contrato. El formulario de la póliza sí lo es. Las disputas por siniestros casi siempre se reducen a cómo se aplican unas pocas frases de la póliza a los hechos. Diez minutos dedicados a leer las secciones adecuadas antes de contratar pueden evitar meses de discusión después.
Los cinco componentes
La mayoría de las pólizas de bienes y responsabilidad civil en Estados Unidos siguen una estructura similar. Las aseguradoras suelen partir de formularios estándar elaborados por el Insurance Services Office (ISO) y luego añaden sus propias modificaciones.
| Parte | Qué hace | Qué comprobar |
|---|---|---|
| Condiciones particulares (declarations) | Identifica al asegurado, los bienes o vehículos cubiertos, los límites, los deducibles, la prima y el período de la póliza | Que los nombres, direcciones, números de vehículo, límites y fechas sean correctos |
| Cláusula de cobertura (insuring agreement) | Expone la promesa básica de la aseguradora: qué pagará y, en las pólizas de responsabilidad civil, su deber de defensa | Si la cobertura es de "riesgos nombrados" o de "todo riesgo" (todos los riesgos salvo los excluidos) |
| Definiciones | Da un significado especial a las palabras entre comillas o en negrita | Términos como "siniestro" (occurrence), "asegurado", "derrumbe", "inundación" |
| Exclusiones | Retira de la cobertura causas, bienes o actividades concretos | Las exclusiones que importan en su situación y las excepciones que devuelven la cobertura |
| Condiciones | Fija las reglas que ambas partes deben seguir | Aviso del siniestro, cooperación, prueba del siniestro, cancelación, tasación |
El glosario de la NAIC define las condiciones particulares como las declaraciones de la póliza sobre el solicitante y los bienes cubiertos. Las condiciones son requisitos del contrato de seguro que el asegurado debe cumplir para tener derecho a la indemnización. Si incumple una condición, por ejemplo, al comunicar un siniestro muy tarde, la aseguradora podría rechazar una reclamación que de otro modo estaría cubierta.
Los endosos modifican el contrato
La NAIC define un endoso (o rider) como una modificación de la póliza que ajusta las coberturas y prevalece sobre el contrato general. Los endosos pueden añadir cobertura (joyas declaradas, reflujo de agua, asegurados adicionales), retirarla (una exclusión por daños estéticos en el techo) o cambiar cómo se valoran las pérdidas. Lea siempre la lista de formularios de la página de condiciones particulares. Un endoso breve al final puede anular varias páginas del formulario principal.
Condiciones habituales que debe cumplir
- Aviso. Comunique los siniestros y reclamaciones "con prontitud" o "tan pronto como sea posible". Las pólizas de responsabilidad civil suelen exigir que remita de inmediato los documentos de una demanda.
- Deberes tras el siniestro. Proteja los bienes de más daños, conserve los recibos, haga un inventario y permita la inspección.
- Prueba del siniestro. Algunas pólizas exigen una declaración firmada y jurada dentro de un número fijo de días desde que la aseguradora la solicite.
- Tasación. Muchas pólizas de bienes permiten a cualquiera de las partes exigir una tasación si ambos acuerdan que el siniestro está cubierto pero discrepan sobre el importe.
- Subrogación. Tras pagarle, la aseguradora puede reclamar a quien causó el siniestro. No firme renuncias que cedan esos derechos sin consultar antes.
- Otros seguros. Esta cláusula decide cómo se reparten dos pólizas que cubren el mismo siniestro.
- Cancelación y no renovación. Los plazos de preaviso los fija la ley estatal y se repiten en la póliza.
Cómo se valoran las pérdidas
Dos términos de valoración de bienes aparecen en casi todas las pólizas. La NAIC define el costo de reposición como el costo de reemplazar el bien sin deducir la depreciación por el desgaste normal. El valor real en efectivo (actual cash value) es, en la mayoría de los casos, el costo de reposición menos la depreciación. Las pólizas de bienes también pueden contener una cláusula de coaseguro, normalmente de alrededor del 80%. Si asegura por menos de ese porcentaje del valor del bien, usted soporta una parte mayor de cada pérdida. El deducible es la parte de una pérdida asegurada que paga usted mismo.
Base de ocurrencia frente a base de reclamación
Las pólizas de responsabilidad civil se presentan en dos formas principales. Una póliza por ocurrencia responde ante lesiones o daños que ocurren durante el período de la póliza, aunque la reclamación se presente años después. Una póliza con base de reclamación (claims-made), según la NAIC, paga solo si el hecho y la reclamación se comunican durante la vigencia de la póliza. Los formularios claims-made, habituales en la responsabilidad civil profesional y en el seguro D&O, suelen añadir una fecha retroactiva y un período opcional de notificación ampliado. Cuando cambie de aseguradora, mantenga sin cambios la fecha retroactiva para evitar lagunas.
Seguro de vida: la cláusula de incontestabilidad
Las pólizas de vida contienen una cláusula de incontestabilidad que limita el tiempo durante el cual la aseguradora puede anular el contrato por una declaración inexacta sustancial en la solicitud. Responda con exactitud a todas las preguntas de la solicitud. Un error descubierto dentro de ese plazo puede llevar a la rescisión de la póliza y al rechazo de la reclamación.
Lista de verificación de lectura
- Empiece por las condiciones particulares y la lista de formularios y endosos adjuntos.
- Lea la cláusula de cobertura y luego las definiciones de las palabras que utiliza.
- Repase todas las exclusiones y anote las excepciones que restablecen la cobertura.
- Resalte las condiciones con plazos y guárdelas junto con sus documentos.
- Busque los términos desconocidos en nuestro glosario de seguros, y consulte las exclusiones más comunes de los seguros y las trampas ocultas de las pólizas de seguro.