与银行业或证券业不同,美国的保险业主要由各州监管。每个州、哥伦比亚特区和美国海外领地都有自己的保险法律和监管机构,通常称为保险部或保险司,由一名保险专员(insurance commissioner)负责。因此,保护您权益的规则取决于您所在的州。
以州为基础的监管体系是如何形成的
据全美保险监督官协会(NAIC)介绍,美国最高法院在 Paul v. Virginia 案(1869 年)中裁定保险不属于州际商业,这使保险监管在数十年间留给了各州。1944 年,在 United States v. South-Eastern Underwriters Association 案中,最高法院改变立场,认定保险属于州际商业,国会可以对其进行监管。
国会于 1945 年出台了 McCarran-Ferguson 法案作为回应。其核心规则是:除非国会明确另有规定,否则联邦法律不应被解释为使州保险法失效或对其构成干扰。该法案还规定,在保险业务受州法律监管的范围内,联邦反垄断法一般不适用于保险业务。此后的联邦法律,包括 Gramm-Leach-Bliley 法案和 Dodd-Frank 法案,再次确认了这一以州为基础的框架。
各州保险部门的职责
- 许可:保险公司必须在其销售大多数险种的每个州获得许可(认可),代理人、经纪人和理赔师也需要持有州执照。
- 偿付能力监管:监管机构审查财务报表、设定资本要求并开展财务检查,以确保保险公司有能力支付未来的赔款。
- 费率和保单条款:视州和险种而定,费率和条款可能需要事先批准,也可能在使用后备案并接受审查。
- 市场行为:对销售、核保和理赔行为进行检查,并依据各州的不公平贸易和不公平理赔行为法律予以执行。
- 消费者协助:每个部门都受理投诉并免费解答问题。
- 破产处理:保险公司倒闭时,监管机构将其接管,各州担保协会在州法律规定的限额内支付许多属于保障范围的赔款。请参阅我们的州保险担保协会指南。
NAIC 的作用
NAIC 成立于 1871 年,是 50 个州、哥伦比亚特区和五个美国海外领地(共 56 个成员)的首席保险监管官员组成的标准制定组织。它不是政府机构,自身也无权执行规则。它的工作是制定各州可以采纳的示范法律和法规,维护共享数据库,并协调对跨多个州经营的保险公司的监管。
一项重要工具是 NAIC 的认证计划,该计划创设于 1989 年,起因是当时数家大型保险公司陷入资不抵债。通过认证的部门必须满足偿付能力监管方面的法律、财务和组织基本标准,大约每五年进行一次全面审查,期间每年进行中期审查。截至 NAIC 2026 年 2 月的更新,全部 50 个州、哥伦比亚特区、波多黎各和美属维尔京群岛均已通过认证。这使其他州可以信赖保险公司注册地所在州对跨州保险公司的财务监管。
联邦政府的介入之处
- 健康保险:2010 年 3 月颁布的《平价医疗法案》(Affordable Care Act)为大多数私营健康计划确立了全国性标准,例如市场平台、基本健康福利和申诉权利,但各州仍负责对保险公司发放许可并审查计划。雇主自筹资金的健康计划主要受联邦法律(ERISA)而非州保险法管辖。请参阅健康保险理赔申诉。
- 联邦保险办公室(FIO):根据 Dodd-Frank 法案第五章,于 2010 年在财政部内设立。FIO 负责监测保险业对金融体系构成的风险以及消费者获得可负担保险的情况,代表美国参加国际保险监督官协会,并协助管理根据 2002 年《恐怖主义风险保险法》设立的恐怖主义风险保险计划。NAIC 强调,FIO 不是监管机构:它不向保险公司发放许可,也不批准产品。其职权范围不包括健康保险、大多数长期护理保险和农作物保险。
认可保险公司与非认可保险公司
认可(admitted)保险公司由您所在的州发放许可,其费率和条款须遵守州规则,通常还受州担保协会保障。剩余线(surplus lines,即非认可)保险公司可以通过持牌的剩余线经纪人承保认可保险公司拒绝承保的风险。这类保单更为灵活,但通常监管保护较少,而且一般不在担保协会的保障范围之内。请务必询问为您出具保单的是哪一类保险公司。
这对您意味着什么
- 确认保险公司以及代理人或经纪人在您所在的州持有执照;各州保险部门的网站提供查询工具。
- 投保前查看该公司的投诉记录和财务实力;我们的文章如何核查保险公司的可靠性对此作了说明。
- 如有争议,请先联系您所在州的保险部门;请参阅理赔被拒怎么办。
各州法律不尽相同,且会随时间变化。本概述仅为一般性信息,不构成法律意见。如有保障方面的问题,请联系 Polis Re;保单由持牌保险公司出具,并通过您所在州的持牌销售人员安排。