كيف يحصل الأمريكيون على التغطية الصحية
يحصل معظم الأشخاص في الولايات المتحدة على التغطية عبر خطة صاحب العمل، أو عبر برنامج حكومي مثل Medicare أو Medicaid أو CHIP، أو عبر خطة فردية تُشترى من سوق التأمين الصحي (Health Insurance Marketplace) على HealthCare.gov أو عبر منصة تديرها الولاية. وقد خُفضت الغرامة الفيدرالية على عدم التأمين إلى صفر اعتبارًا من عام 2019، لكن لكاليفورنيا وماساتشوستس ونيوجيرسي ورود آيلاند ومقاطعة كولومبيا متطلباتها الخاصة مع غرامات ضريبية على مستوى الولاية.
ما الذي تغطيه خطط السوق التأميني
يجب أن تغطي الخطط المباعة في السوق التأميني عشر فئات من المنافع الصحية الأساسية: الرعاية الخارجية، وخدمات الطوارئ، والإقامة في المستشفى، ورعاية الحمل والمواليد، وخدمات الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد، والأدوية الموصوفة، وخدمات التأهيل وإعادة التأهيل، والخدمات المخبرية، والرعاية الوقائية والعافية مع إدارة الأمراض المزمنة، وخدمات الأطفال بما فيها رعاية الأسنان والبصر للأطفال. ووفقًا لـ HealthCare.gov، لا يجوز لهذه الخطط أن ترفضك أو تحمّلك مبلغًا أكبر أو تمتنع عن تغطية علاج بسبب حالة صحية سابقة. وتُستثنى من ذلك الخطط الفردية القديمة المعفاة (grandfathered).
فئات المعادن وأنواع الخطط
تُقسَّم خطط السوق التأميني بحسب طريقة توزيع التكاليف. ويقدّر HealthCare.gov حصة الخطة بنحو 60 بالمئة في البرونزية و70 بالمئة في الفضية و80 بالمئة في الذهبية و90 بالمئة في البلاتينية، بينما تدفع أنت الباقي عبر مبالغ التحمل والدفعات الثابتة (copays) والتأمين المشترك (coinsurance). وتتوفر الخطط الكارثية للأشخاص دون سن 30 عامًا ولبعض من يستوفون شروط الإعفاء بسبب الضائقة. وتكتسب الشبكات أهمية لا تقل عن الفئات:
- تتطلب خطط HMO عادةً استخدام مقدمي الرعاية داخل الشبكة والحصول على إحالات لزيارة الاختصاصيين.
- تتيح خطط PPO زيارة مقدمي الرعاية خارج الشبكة بتكلفة أعلى.
- تغطي خطط EPO الرعاية داخل الشبكة فقط، باستثناء الطوارئ، لكن غالبًا دون إحالات.
- تجمع خطط POS بين طبيب رعاية أولية وبعض التغطية خارج الشبكة.
مصطلحات التكلفة الأساسية
القسط (premium) هو ما تدفعه كل شهر. ومبلغ التحمل (deductible) هو ما تدفعه مقابل الخدمات المغطاة قبل أن تبدأ الخطة بتقاسم التكاليف. والدفعة الثابتة (copay) رسم مقطوع عن كل خدمة، والتأمين المشترك (coinsurance) هو نسبتك المئوية من التكلفة. أما الحد الأقصى للمدفوعات الشخصية (out-of-pocket maximum) فيحدد سقفًا لما تدفعه عن الرعاية المغطاة داخل الشبكة في سنة الخطة. وقد يكلّف قسط منخفض مع مبلغ تحمل مرتفع أكثر في المجمل إذا استخدمت رعاية كثيرة. وتؤهلك بعض الخطط ذات مبالغ التحمل المرتفعة لفتح حساب ادخار صحي (HSA)، يتيح لك ادخار مبالغ قبل الضريبة للنفقات الطبية.
متى يمكنك التسجيل
تُشترى التغطية الفردية خلال فترة التسجيل المفتوح السنوية (Open Enrollment Period)، التي تبدأ في 1 نوفمبر على HealthCare.gov؛ وقد تحدد منصات الولايات مواعيد مختلفة. وخارج هذه الفترة تحتاج إلى فترة تسجيل خاصة (Special Enrollment Period) يُطلقها حدث حياتي مثل فقدان التغطية المرتبطة بالعمل أو الانتقال أو الزواج أو إنجاب طفل، ولديك عمومًا 60 يومًا للتسجيل. وتقبل Medicaid وCHIP الطلبات طوال العام. ولا تلتزم الخطط القصيرة الأجل بقواعد السوق التأميني هذه وكثيرًا ما تستثني الحالات الصحية السابقة.
كيف تختار خطة
دوّن الأطباء والمستشفيات والأدوية التي تعتمد عليها وتأكد من أن كلًّا منها ضمن شبكة الخطة وقائمة أدويتها (formulary). وقارن التكلفة السنوية الإجمالية لا القسط وحده، وتحقق مما إذا كنت مؤهلًا للإعفاءات الضريبية على الأقساط بحسب دخل الأسرة. وإذا كنت تتوقع رعاية متكررة فقد تكون الخطة الذهبية أو الفضية أقل كلفةً إجمالًا من البرونزية. وتساعدك حاسبة التأمين الصحي لدينا على مقارنة الأقساط بالمدفوعات الشخصية المحتملة.
المطالبات والفواتير والاستئنافات
يرسل مقدمو الرعاية داخل الشبكة الفواتير إلى الخطة مباشرة؛ وتتلقى بيان المنافع (Explanation of Benefits) الذي يبيّن ما دُفع وما تدين به. راجع الفواتير في ضوئه. وإذا رُفضت مطالبة أو إذن مسبق، فإن قانون الرعاية الميسرة (Affordable Care Act) يمنحك حق الاستئناف الداخلي لدى الشركة، وفي حالات كثيرة مراجعة خارجية من جهة مستقلة.
تساعدك Polis Re على مقارنة خيارات الخطط الصحية الفردية والعائلية، وطلب عروض الأسعار في مكان واحد. وتصدر الوثائق عن شركات تأمين مرخصة وتُبرم عبر وكلاء مرخصين في ولايتك.
