Как американцы получают медицинское покрытие

Большинство жителей США застрахованы по плану работодателя, по государственной программе — Medicare, Medicaid или CHIP — либо по индивидуальному плану, приобретённому на Health Insurance Marketplace на сайте HealthCare.gov или на бирже штата. Федеральный штраф за отсутствие покрытия был снижен до нуля с 2019 года, но в Калифорнии, Массачусетсе, Нью-Джерси, Род-Айленде и округе Колумбия действуют собственные требования со штрафами по налогам штата.

Что покрывают планы Marketplace

Планы, продаваемые на Marketplace, обязаны покрывать десять категорий основных медицинских льгот: амбулаторную помощь, экстренные услуги, госпитализацию, беременность и уход за новорождёнными, услуги по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, рецептурные препараты, реабилитационные и абилитационные услуги, лабораторные услуги, профилактику и оздоровление с ведением хронических заболеваний, а также педиатрические услуги, включая стоматологическую и офтальмологическую помощь детям. По данным HealthCare.gov, такие планы не могут отклонить вас, взимать с вас больше или отказывать в покрытии лечения из-за ранее существовавшего заболевания. Исключение составляют индивидуальные планы, действовавшие на прежних условиях (grandfathered).

Металлические уровни и типы планов

Планы Marketplace группируются по тому, как распределяются расходы. HealthCare.gov оценивает долю плана примерно в 60 процентов для Bronze, 70 процентов для Silver, 80 процентов для Gold и 90 процентов для Platinum, а остальное вы оплачиваете через франшизы, копеймент (доплата) и коинсуранс (доля в расходах). Катастрофические планы (catastrophic) доступны людям младше 30 лет и некоторым тем, кто получил освобождение по сложным обстоятельствам. Сети важны не меньше уровней:

  • Планы HMO обычно требуют пользоваться услугами поставщиков внутри сети и получать направления к специалистам.
  • Планы PPO позволяют обращаться к поставщикам вне сети за более высокую плату.
  • Планы EPO покрывают помощь только внутри сети, кроме экстренных случаев, но часто без направлений.
  • Планы POS сочетают врача первичной помощи с некоторым покрытием вне сети.

Основные термины стоимости

Премия — это то, что вы платите каждый месяц. Франшиза — это сумма, которую вы платите за покрываемые услуги, прежде чем план начнёт делить расходы. Копеймент — фиксированная плата за услугу, а коинсуранс — ваша процентная доля. Максимум личных расходов (out-of-pocket maximum) ограничивает сумму, которую вы платите за покрываемую помощь внутри сети в течение планового года. Низкая премия при высокой франшизе может обойтись дороже в целом, если вы часто пользуетесь медицинской помощью. Некоторые планы с высокой франшизой дают право на сберегательный счёт здоровья (HSA), позволяющий откладывать на медицинские расходы деньги до налогообложения.

Когда можно оформить покрытие

Индивидуальное покрытие приобретается в период ежегодной открытой регистрации (Open Enrollment Period), который на HealthCare.gov начинается 1 ноября; биржи штатов могут устанавливать другие сроки. Вне этого окна нужен период особой регистрации (Special Enrollment Period), который наступает при жизненном событии — потере страхования через работодателя, переезде, браке или рождении ребёнка, — и обычно у вас есть 60 дней на регистрацию. Заявления в Medicaid и CHIP принимаются круглый год. Краткосрочные планы не обязаны следовать этим правилам Marketplace и часто исключают ранее существовавшие заболевания.

Как выбрать план

Составьте список врачей, больниц и лекарств, которыми вы пользуетесь, и убедитесь, что каждый входит в сеть и формуляр плана. Сравнивайте общую годовую стоимость, а не только премию, и проверьте, имеете ли вы право на налоговые кредиты на премию исходя из дохода домохозяйства. Если вы ожидаете частого обращения за помощью, план Gold или Silver может оказаться дешевле в целом, чем Bronze. Наш калькулятор медицинского страхования помогает сравнить премии с вероятными личными расходами.

Выплаты, счета и обжалование

Поставщики внутри сети выставляют счёт напрямую плану; вы получаете Explanation of Benefits (разъяснение льгот), где указано, что оплачено и что вы должны. Сверяйте счета с ним. Если в выплате или предварительном разрешении отказано, Закон о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act, ACA) даёт вам право на внутреннее обжалование у страховщика и во многих случаях — на внешнюю проверку независимым экспертом.

Polis Re помогает сравнивать индивидуальные и семейные планы медицинского страхования в одном месте и запрашивать расчёты. Полисы выпускаются лицензированными страховщиками и размещаются через лицензированных страховых агентов и брокеров (producers) в вашем штате.