Wie Amerikaner zu Krankenversicherungsschutz kommen

Die meisten Menschen in den USA sind über einen Arbeitgeberplan, ein staatliches Programm wie Medicare, Medicaid oder CHIP oder einen individuellen Plan versichert, den sie über den Health Insurance Marketplace auf HealthCare.gov oder eine staatliche Börse (Exchange) kaufen. Die Bundesstrafe für das Fehlen von Versicherungsschutz wurde ab 2019 auf null gesenkt, doch Kalifornien, Massachusetts, New Jersey, Rhode Island und der District of Columbia haben eigene Vorgaben mit Strafen in der Steuererklärung des Bundesstaats.

Was Marketplace-Pläne abdecken

Pläne, die auf dem Marketplace verkauft werden, müssen zehn Kategorien wesentlicher Gesundheitsleistungen (Essential Health Benefits) abdecken: ambulante Versorgung, Notfalldienste, Krankenhausaufenthalt, Schwangerschaft und Neugeborenenversorgung, psychische Gesundheit und Behandlung von Suchterkrankungen, verschreibungspflichtige Medikamente, Rehabilitations- und Habilitationsleistungen, Laborleistungen, Vorsorge und Wellness mit Management chronischer Erkrankungen sowie pädiatrische Leistungen einschließlich Zahn- und Augenversorgung für Kinder. Laut HealthCare.gov dürfen diese Pläne Sie nicht wegen einer Vorerkrankung ablehnen, höhere Preise verlangen oder die Behandlung verweigern. Individuelle Pläne mit Bestandsschutz (Grandfathered Plans) sind eine Ausnahme.

Metallstufen und Plantypen

Marketplace-Pläne werden danach gruppiert, wie die Kosten aufgeteilt werden. HealthCare.gov schätzt den Anteil des Plans auf etwa 60 Prozent bei Bronze, 70 Prozent bei Silver, 80 Prozent bei Gold und 90 Prozent bei Platinum, wobei Sie den Rest über Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen tragen. Catastrophic-Pläne stehen Personen unter 30 und einigen Personen mit einer Härtefallbefreiung offen. Netzwerke sind ebenso wichtig wie die Stufen:

  • HMO-Pläne verlangen in der Regel, dass Sie Anbieter im Netzwerk nutzen und Überweisungen für Fachärzte einholen.
  • PPO-Pläne erlauben den Besuch von Anbietern außerhalb des Netzwerks zu höheren Kosten.
  • EPO-Pläne decken, außer in Notfällen, nur die Versorgung im Netzwerk, oft aber ohne Überweisungen.
  • POS-Pläne kombinieren einen Hausarzt mit einer gewissen Deckung außerhalb des Netzwerks.

Wichtige Kostenbegriffe

Die Prämie (Premium) zahlen Sie jeden Monat. Die Selbstbeteiligung (Deductible) zahlen Sie für versicherte Leistungen, bevor der Plan sich an den Kosten beteiligt. Eine Zuzahlung (Copay) ist eine feste Gebühr pro Leistung, und die Kostenbeteiligung (Coinsurance) ist Ihr prozentualer Anteil. Das Out-of-Pocket-Maximum begrenzt, was Sie in einem Plan-Jahr für versicherte Leistungen im Netzwerk zahlen. Eine niedrige Prämie mit hoher Selbstbeteiligung kann insgesamt teurer sein, wenn Sie viel Versorgung in Anspruch nehmen. Einige Pläne mit hoher Selbstbeteiligung berechtigen zu einem Health Savings Account (HSA), mit dem Sie unversteuertes Geld für medizinische Ausgaben zurücklegen können.

Wann Sie sich einschreiben können

Individuelle Versicherungen werden während der jährlichen Open Enrollment Period abgeschlossen, die auf HealthCare.gov am 1. November beginnt; staatliche Börsen können abweichende Fristen festlegen. Außerhalb dieses Fensters benötigen Sie eine Special Enrollment Period, ausgelöst durch ein Lebensereignis wie den Verlust des Versicherungsschutzes über den Arbeitgeber, einen Umzug, eine Heirat oder die Geburt eines Kindes; in der Regel haben Sie 60 Tage zur Einschreibung. Medicaid und CHIP nehmen Anträge ganzjährig an. Kurzzeitpläne (Short-term Plans) müssen diese Marketplace-Regeln nicht befolgen und schließen oft Vorerkrankungen aus.

So wählen Sie einen Plan aus

Listen Sie die Ärzte, Krankenhäuser und Medikamente auf, auf die Sie angewiesen sind, und prüfen Sie, ob alle im Netzwerk und in der Arzneimittelliste (Formulary) des Plans enthalten sind. Vergleichen Sie die jährlichen Gesamtkosten, nicht nur die Prämie, und prüfen Sie, ob Sie auf Basis des Haushaltseinkommens Anspruch auf Prämiensteuergutschriften haben. Wenn Sie häufig Versorgung erwarten, kann ein Gold- oder Silver-Plan insgesamt günstiger sein als Bronze. Unser Krankenversicherungsrechner hilft Ihnen, Prämien mit den voraussichtlichen Eigenkosten zu vergleichen.

Leistungsabrechnung, Rechnungen und Widersprüche

Anbieter im Netzwerk rechnen direkt mit dem Plan ab; Sie erhalten eine Explanation of Benefits, die zeigt, was gezahlt wurde und was Sie schulden. Prüfen Sie Rechnungen anhand dieser Übersicht. Wird ein Anspruch oder eine Vorabgenehmigung abgelehnt, gibt Ihnen der Affordable Care Act (Gesetz zur bezahlbaren Gesundheitsversorgung) das Recht auf ein internes Widerspruchsverfahren beim Versicherer und in vielen Fällen auf eine externe Überprüfung durch einen unabhängigen Prüfer.

Polis Re hilft Ihnen, Optionen für individuelle und Familienkrankenversicherungen zu vergleichen und an einem Ort Angebote anzufordern. Die Policen werden von lizenzierten Versicherern ausgestellt und über in Ihrem Bundesstaat lizenzierte Vermittler (Producers) platziert.